１　脳死後および心停止後に臓器を提供してもいい方は１と２に○をつけて下さい。

２　提供したくない方は３に◯をしてください。

３　１と２あるいは１か２に◯をつけた方は、提供してもいい臓器を◯で囲み、したくない
　 臓器にはできるだけ✕をつけて　下さい。

４　「その他」の欄は、今後対象臓器が変更された場合などに対応できるよう、予備的に
　 もうけてあるものです。なお、臓器移植法と直接関係りませんが、皮膚、骨、血管、心
　 臓弁、耳小骨などの組織、あるいは全てとご記入ください。

５　署名年月日、自筆の署名は必ず記入してください。

＜注意＞
※このカードへの記入は１５歳以上の方が有効とされています。
※記入もれがあると無効になりますのでご注意ください。
※気持ちが変わったらいつでも書き直しができます。

臓器提供意思表示カード（うら）