電話連絡の内容

北海道石狩振興局保健環境部保健行政室
（北海道江別保健所）

　　　　　　　警察署に連絡するときはこの順（１から）にお伝えください　

連絡年月日

令和　　　年　　　月　　　日（　　　曜日）午前・午後　　　時　　分

１

届出者（願出人）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所
連絡先

２

探

し

て

欲

し

い

人

ふりがな
氏名
（旧姓）

生年月日

住所

身体的特徴　　

所持金
　荷　物

会　　　　話

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
（　　　　　　　　　）

身長　　　　　　　cm位　　顔型　　卵・丸・面長・角・（　　　）
体格　　　　　　　　　　　　大・中・細・（　　　　）
頭髪　　　　　　　　　　　　長・短・（　　　）色　黒・白・（　　　）
眼鏡　　　　　　　　　　　　有・無
その他の特徴（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

名前が｜言える・言えない｜住所が｜言える・言えない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３

不明になった日

不明になった時の
天候

不明になったとき
の状況（場所など）
くわしく

外出時の
行動特徴

　令和　　年　　月　　日（　　曜日）午前・午後　　時　　分頃

　晴れ・曇り・雨・大雨・吹雪・みぞれ・その他（　　　　　）

（例：タクシーに乗り移動する傾向あり）

４

かかりつけ医や健康状態

有（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無

健康状態で留意すること：

５

過去の行方不明歴
及び発見場所等　よく行くと思われる場所・昔住んでいた場所・思い出の場所等

　　
　　ご家庭で発見された場合又は本人が帰宅した場合は、必ず連絡した警察署の生活安全課まで連絡をお願いします

このページに関するお問い合わせ

北海道石狩振興局保健環境部保健行政室 (北海道江別保健所)
健康推進課

〒069-0811　北海道江別市錦町４番１号
電話番号：011-383-2111(代表)
ファクシミリ番号：011-383-2185
メールアドレス：ebeho.kenko2@pref.hokkaido.lg.jp 　

カテゴリー