電話連絡の内容

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北海道石狩振興局保健環境部保健行政室
(北海道江別保健所)

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       警察署に連絡するときはこの順(1から)にお伝えください 

連絡年月日 令和   年   月   日(   曜日)午前・午後   時  分
届出者(願出人) 氏名                               
住所
連絡先












ふりがな
氏名
(旧姓)

生年月日

住所



身体的特徴  



所 持 金
 荷 物

会    話

                                男・女
(         )





身長       cm位  顔型  卵・丸・面長・角・(   )
体格            大・中・細・(    )
頭髪            長・短・(   )色 黒・白・(   )
眼鏡            有・無
その他の特徴(                          )




名前が|言える・言えない|住所が|言える・言えない                               
不明になった日

不明になった時の
天候


不明になったとき
の状況(場所など)
くわしく

外出時の
行動特徴
 令和  年  月  日(  曜日)午前・午後  時  分頃

 晴れ・曇り・雨・大雨・吹雪・みぞれ・その他(     )







(例:タクシーに乗り移動する傾向あり)

かかりつけ医や健康状態

有(医療機関名:                      ) ・ 無

健康状態で留意すること:

過去の行方不明歴
及び発見場所等 よく行くと思われる場所・昔住んでいた場所・思い出の場所等

                          


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  ご家庭で発見された場合又は本人が帰宅した場合は、必ず連絡した警察署の生活安全課まで連絡をお願いします

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このページに関するお問い合わせ
北海道石狩振興局保健環境部保健行政室 (北海道江別保健所)
健康推進課
〒069-0811 北海道江別市錦町4番1号
電話番号:011-383-2111(代表)
ファクシミリ番号:011-383-2185
メールアドレス:ebeho.kenko2@pref.hokkaido.lg.jp  

カテゴリー

お問い合わせ

石狩振興局保健環境部保健行政室(北海道江別保健所)企画総務課

〒069-0811江別市錦町4番地1

電話:
011-383-2111
Fax:
011-383-2185

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