（収入証紙貼付欄）	

准看護師免許証再交付申請書
                                         　　　　　　　年　　月　　日

　北　海　道　知　事　　様

 住所		
		
 （ふりがな）		

 氏名	
                        	
 電話番号		
　
　次のとおり准看護師免許証を（　き損　・　亡失　）したので、関係書類を添えて申請します。

１
２

３
４
５	本籍地		
	登録者の氏名
及び生年月日		
		　　　　年　　　月　　　日生	
	登録年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	登録番号	第　　　　　　　　号	
	試験合格	        年　  月施行　　　　(都道府県)准看護師試験合格	
		受験地		受験番号		

北海道の受付印	保健所の受付印	支所の受付印	
			
備考　１　用紙は、日本標準規格Ａ４とすること。
      ２　添付書類
       (1)  戸籍謄本又は戸籍抄本若しくは住民票
       (2)  准看護師免許証を損傷した場合にあっては、当該准看護師免許証