（収入証紙貼付欄）	

准看護師免許申請書
                                         　　　　　　　     年　　月　　日

　北　海　道　知　事　　様

 本籍		
住所		
		
 （ふりがな）		
氏名	  	
 生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
 電話番号		

　准看護師免許を受けたいので関係書類を添えて申請します。

１	 　　　　年　　月施行　　　　　　　（都道府県）准看護師試験合格		
	受験地		受験番号			

２　罰金以上の刑に処せられたことはありません。（あるときは、その罪、刑及び刑
の確定年月日）

３　准看護師の業務に関し犯罪又は不正の行為を行ったことはありません。（あると
きは、違反の事実及び年月日）

４　旧姓併記の希望の有無　 有　・　無 （有の場合は、旧姓 　 　　 　　）

北海道の受付印	保健所の受付印	支所の受付印	

備考　１　用紙は、日本工業規格Ａ４とすること。
      ２　添付書類
(1)  戸籍謄本又は戸籍抄本もしくは住民票の写し（旧姓の併記を希望する場合は、戸籍謄本又は戸籍抄本）。
(2)  視覚、聴覚、音声機能若しくは言語機能若しくは精神の機能の障害又は麻薬、大麻若しくはあへんの中毒者である
かないかに関する医師の診断書。
(3)  准看護師試験の合格証書の写し。ただし、北海道の准看護師試験に合格した場合は、省略することができる。