Title: 別記第２号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: user
Company: 商品システム開発部

その２

年　　月　　日
保健所長　　　　　　様
届出者　住　所()
氏　名()　
　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
特定建築物の名称 |
特定建築物の所在場所 |
特定建築物の用途 |
特定建築物に該当しないこととなつた理由 |
特定建築物に該当しないこととなった年月日 | 年　　　　月　　　　日
注１　「特定建築物の名称」、「特定建築物の所在場所」及び「特定建築物の用途」の欄には、特定建築物届書に記載した名称等を記載すること。
２　届書の用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。