Title: 別記第１号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 桑名＿宏一

（柔整用）

施術所開設届

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　
　　　　　　　　　　　開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者名）

　北海道江別保健所長　様

　次のとおり施術所を開設したので、届け出ます。
記
１　開設の年月日

２　施術所の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
３　開設の場所　　〒

４　業務に従事する柔道整復師の氏名等

| 氏名 | 免許を受けた都道府県名 | 免許証 （免許証明書）番号 | 免許年月日 | 備考 |
５　施術所の構造設備の概要
| 施術室の面積 | ㎡ | 外気に開放できる面積又は換気装置の有無 | ㎡ 有　・　無 |
| 待合室の面積 | ㎡ | 消毒設備 | |
　添付書類　１　施術所の平面図
　　　　　　２　業務に従事する柔道整復師の免許証又は免許証明書の写し
　注　厚生労働大臣から免許を受けた者については、「免許を受けた都道府県名」欄は記入を要しない。